Миома матки

Описание

Миома матки – опухолевидное образование, происходящее из соединительной и гладкомышечной ткани. Протекает доброкачественно. В большинстве случаев в органе формируются множественные узлы, реже выявляются одиночные миомы. Размер образований варьируется от нескольких миллиметров до 20 см. Вес крупных узлов может достигать 1 кг и более. Патология протекает бессимптомно или проявляется болями, меноррагиями и метроррагиями. При сдавлении соседних органов возможны запоры и нарушения мочеиспускания. Лечение может быть консервативным и оперативным.

В прошлом миому матки считали доброкачественной опухолью, но в последующем были обнаружены определенные отличия, из-за которых патологию в настоящее время называют опухолевидным образованием. Миома не встречается у девочек младшего возраста, возникает только после начала менструаций. Является распространенным заболеванием, диагностируется у каждой пятой женщины, обращающейся к гинекологу. Более чем в половине случаев протекает бессимптомно. Пик заболеваемости приходится на возраст 30-40 лет.

Причины

Этиология окончательно не выяснена. Ранее причиной формирования миом полагали избыток эстрогенов, однако в настоящее время установлено, что гормоны влияют только на рост, но не на появление образований. Прием эстрогенсодержащих контрацептивов приводит к быстрому увеличению миомы, а наступление менопаузы, сопровождающееся снижением уровня эстрогенов, напротив, провоцирует ее регресс и исчезновение. В число факторов риска входят:

• хирургические аборты с выскабливанием полости матки;
• осложнения во время беременности и родов;
• нереализованная репродуктивная функция у женщин старше 30 лет;
• эндометриоз;
• аднексит, сальпингит, кисты яичников.

Предполагается наличие наследственной предрасположенности. Вероятность миомы повышается при гормональном дисбалансе, нарушениях деятельности иммунной системы, чрезмерной инсоляции.

Патогенез

Миоматозный узел имеет округлую форму, состоит из гладкомышечной и соединительной ткани. Размер и количество миом существенно варьируются. У пациентки могут обнаруживаться одиночный узел, несколько больших или маленьких образований, сочетание крупных и мелких миом. Каждая миома возникает из единственной клетки и растет независимо от остальных.

Увеличение узлов под влиянием эстрогена объясняется стимуляцией клеточных рецепторов прогестерона и последующим делением клеток под действием данного гормона. Скорость роста также существенно различается. Одни образования растут на несколько сантиметров в течение месяца, другие – на несколько миллиметров в год. Возможно самостоятельное прекращение роста или самопроизвольное нарушение кровотока с последующим некрозом и уменьшением объема.

Взаимосвязи с внешними и внутренними факторами предсказать практически невозможно. Достоверно известно лишь, что некоторые узлы увеличиваются в период гестации, а после рождения ребенка снова уменьшаются, миомы не появляются до менархе и редуцируются в постклимактерии.

Классификация

С учетом расположения различают следующие типы миом:

• Подслизистая (субмукозная). Располагается в полости матки.
• Межмышечная (интерстициальная, интрамуральная). Локализуется в мышечной стенке органа.
• Подбрюшинная (субсерозная). Находится на наружной поверхности матки.
• Шеечная. Обнаруживается в области шейки. Редкий вариант, составляющий около 5% от общего числа миом.

На поверхности органа образования могут располагаться на широком основании либо соединяться с ним с помощью ножки. При увеличении узла кнутри говорят о центрипетальном росте, кнаружи – о центрифугальном. Традиционно размеры миомы оценивают в неделях беременности, то есть, сравнивают с увеличенной маткой в тот или иной период гестации.

Симптомы

Небольшие миомы часто протекают бессимптомно и выявляются случайно во время очередного гинекологического осмотра. При увеличении узла менструации становятся более длительными и обильными, возможны ациклические кровотечения. Из-за постоянных кровопотерь женщины с такими симптомами часто страдают от анемии.

Особенности болевого синдрома определяются диаметром и расположением образования, усиливаются по мере его роста. На начальных стадиях неприятные ощущения отсутствуют. В последующем пациенток беспокоят боли в нижней части живота, иногда – в поясничной области. Для медленно растущих миом типична постоянная болезненность ноющего характера. При субмукозных узлах боли внезапные, схваткообразные.

Крупные узлы сдавливают соседние органы с возникновением соответствующей симптоматики. При росте в сторону прямой кишки развиваются запоры. При увеличении в сторону мочевого пузыря отмечаются учащение мочеиспускания и затруднения при отхождении мочи. При больших образованиях возможно сдавление нижней полой вены, которое сопровождается одышкой и тахикардией, усиливающимися в лежачем положении.

Осложнения

Наиболее распространенными негативными последствиями являются кровотечения с формированием анемии и перекрут ножки миомы с возникновением клиники острого живота. Рождение подслизистых узлов проявляется массивным кровотечением и кинжальными болями внизу живота, напоминающими родовые схватки.

У пациенток с множественными и крупными миомами иногда наблюдается сдавление мочеточников с нарушением оттока мочи и гидронефрозом. Частым осложнением являются бесплодие и невынашивание беременности. Гестация может быть сопряжена с низким весом плода и отставанием в развитии. Возможны преждевременный разрыв плодных оболочек, слабость родовой деятельности, преждевременные роды.

Диагностика

Диагностические мероприятия осуществляют врачи-гинекологи. В большинстве случаев определение характера патологии не представляет затруднений. При проведении гинекологического осмотра обнаруживается увеличенная бугристая матка. Для уточнения количества и параметров миом выполняют комбинированное УЗИ органов малого таза с использованием абдоминального и влагалищного датчиков. По результатам визуализации составляют изображение, на котором отображаются расположение и размер узлов.

При особо крупных размерах матки проводят МРТ. В ряде случаев осуществляют гистероскопию – этот метод позволяет непосредственно оценить вид и локализацию образований при помощи эндоскопического оборудования. В ходе процедуры возможно удаление узлов. В рамках стандартного гинекологического обследования назначают анализы для выявления ИППП и онкопатологии. При наличии показаний дополнительно производят зондирование полости матки и гистеросальпингографию.

Лечение

При бессимптомном течении, нормальных показателях ОАК, медленном росте миом (не более 1 см в год) и отсутствии репродуктивных планов женщинам старше 35 лет показано наблюдение в динамике с ежеквартальными осмотрами. Остальным пациенткам рекомендовано консервативное или оперативное лечение.

Консервативная терапия

Проводится при небольших бессимптомных узлах. Больным назначают производные прогестерона для нормализации гормонпродуцирующей функции яичников. Возможно использование агонистов гонадолиберина для обеспечения псевдоменопаузы.

Наряду с негативными психоэмоциональными переживаниями, у молодых женщин этот метод лечения может спровоцировать остеопороз, поэтому в качестве показаний к его применению рассматривают период перед наступлением менопаузы. В таких случаях терапия помогает затормозить увеличение миомы до начала климакса, но не успевает спровоцировать снижение плотности костей. 

Хирургическое лечение

В качестве показаний к оперативному вмешательству рассматривают крупные узлы, быстрое увеличение или субмукозное расположение образований, интенсивные боли, бесплодие, сочетание с эндометриозом и неоплазиями яичников, перекрут ножки, некроз миомы, нарушения деятельности прямой кишки и мочевого пузыря.

Характер и объем операции определяют индивидуально. У молодых больных предпочтение отдают органосохраняющим методам. Зрелым женщинам, реализовавшим репродуктивную функцию, по показаниям проводят удаление матки. Применяются следующие хирургические техники:

• Миомэктомия. Узлы вылущивают, матку сохраняют. Оптимальным вариантом является малотравматичное гистероскопическое удаление. В последующем возможны рецидивы, поэтому пациенткам необходимо наблюдаться у гинеколога и принимать гормональные препараты.
• Миометроэктомия. Узлы иссекают, здоровые ткани сохраняют, выполняют реконструкцию матки. Менструации и репродуктивная функция не страдают. Риск рецидива меньше, чем в предыдущем случае, но само вмешательство более травматичное.
• Органоудаляющие методики. Матку удаляют полностью (гистерэктомия) или без шейки (надвлагалищная ампутация). Женщинам с сопутствующими опухолями яичников рекомендовано удаление матки с придатками (пангистерэктомия). Операции выполняются открытым способом или с использованием лапароскопического оборудования.

Современным малоинвазивным методом лечения миом является эмболизация маточных артерий. Техника относится к сфере эндоваскулярной хирургии, подразумевает селективную окклюзию (выборочную закупорку) сосудов, осуществляющих кровоснабжение миоматозных узлов.

Эмболизирующий препарат доставляют к месту при помощи катетера, введенного в бедренную артерию. Вмешательство проводят под рентгенологическим контролем. Результатом становится существенное уменьшение или исчезновение образований. Вероятность рецидивирования отсутствует.

Прогноз

Исход в большинстве случаев благоприятный. Своевременное выявление и адекватное лечение помогает предупредить развитие осложнений и сохранить репродуктивную функцию. Не исключены более сложные случаи. При быстром увеличении образования органоудаляющее вмешательство может потребоваться даже молодой женщине, не имеющей детей. 

Профилактика

Первичная профилактика разработана недостаточно из-за неопределенности этиологии заболевания. Снизить риск развития миомы можно путем грамотного использования контрацептивов, предупреждения абортов, своевременной терапии гормональных расстройств и инфекционных болезней половых органов. Гарантией раннего обнаружения и начала лечения являются регулярные гинекологические осмотры и проведение УЗИ.

Источники

1. Миома матки. Клинические рекомендации/ Российское общество акушеров-гинекологов – 2020.
2. Миома матки. Современные подходы к органосохраняющему лечению. Учебное пособие/ Сахаутдинова И.В. и др. – 2014.
3. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация/ Тайц А.Н., Малышева А.А., Дудова К.А. и др. – 2019.
4. Гинекология/ Занько С.Н. – 2010.

Ваши комментарии о симптомах и лечении