Преэклампсия

Описание

Преэклампсия (код по МКБ10: О14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией) – патологическое, специфическое для беременности состояние женщины, развивающееся во второй половине беременности (после 20 недель) и характеризующееся артериальной гипертензией, увеличением количества белка в моче, отеками, полиорганной недостаточностью.

Распространенность преэклампсии в мире в среднем составляет 0,9-3%. В России этот показатель выше и колеблется в пределах 12-17% от общего числа беременностей.

Основным фактором, определяющим наличие заболевания, является иммунологический конфликт матери с плодом и плодной частью плаценты. В первом триместре беременности трофобласт (прототип плаценты) полноценно не прорастает в ткани матки. В дальнейшем это влечет за собой недоразвитие плаценты, в итоге количество маточно-плацентарного кровотока снижается. В результате к 20 неделе беременности устанавливается оксидативный стресс плаценты. Это состояние характеризуется увеличением количества окислителей из-за длительной гипоксии (в основном супероксида кислорода) и относительным или абсолютным уменьшением количества антиоксидантов.

За дисбалансом окислителей и антиоксидантов следует окисление белков, липидов и выход продуктов окисления в кровоток матери. Эти продукты влияют на функцию эндотелия, покрывающего изнутри сосуды. Как следствие, к эндотелию «прилипают» тромбоциты, лейкоциты. Данное состояние приводит к нарушению функций сосудов, их сужению, уменьшению циркулирующей крови, повышенному риску развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Симптомы

При классификации преэклампсии определяется тяжесть заболевания. Выделяют легкую, тяжелую преэклампсию и эклампсию:

1. Легкая преэклампсия включает в себя:

• Артериальную гипертензию.
• Протеинурию.

1. Диагноз «тяжелая преэклампсия» ставится при наличии нескольких критериев, дополняющих клинику легкой преэклампсии:

• Повышенное артериальное давление (при измерении на обеих руках должно быть выше 160/110 мм. рт. ст.).
• Содержание белков в суточной порции мочи более 5 граммов.
• При этом количество образовавшейся мочи может быть менее 400 мл.
• Сопровождение неврологическими или зрительными расстройствами. К ним относятся нарушение сознания, ухудшение зрения, сильные головные боли.
• Отек легких. Развивается из-за перегрузки большого круга кровообращения. Это влечет за собой повышение нагрузки и в малом кругу кровообращения. Это обуславливает затруднение дыхания у пациенток с преэклампсией.
• Боли в области эпигастрия в правом подреберье. Этот симптом может предшествовать опасному осложнению: HELLP-синдрому и разрыву печени.
• Повышение печеночных ферментов в крови.
• Снижение количества тромбоцитов в периферической крови.

1. Эклампсия. Характеризуется присоединением к преэклампсии судорожного синдрома.

Существуют атипичные формы преэклампсии. К ним относятся HELLP-синдром, острый жировой гепатоз беременных, холестатический гепатоз беременных.

HELLP-синдром включает в себя:

1. H (hemolysis) – гемолиз, гибель и распад эритроцитов крови.
2. EL (elevated liver enzymes) – повышение количества ферментов печени в крови.
3. LP (low platelets) – низкий уровень тромбоцитов в крови.

Основными жизнеугрожающими осложнениями HELLP-синдрома являются развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и разрыв печени. При разрыве капсулы печени образуется обильное внутреннее кровотечение, которое порой невозможно заподозрить из-за его внезапного наступления и скоротечности.

Острый жировой гепатоз беременных. Начинает появляться с потери аппетита, сопровождается рвотой, болями в эпигастральной области, беспокойством, зудом кожи, снижением массы тела. Примерно через 14 дней развивается желтуха (следствие тяжелой печеночно-клеточной недостаточности). Печень при этом уменьшена в размерах. Из-за низкого количества альбуминов развиваются отеки конечностей и асцит – следствия снижения функции печени. Развивается ДВС-синдром и поражаются почки.

Холестатический гепатоз беременных. Основной ролью в развитии данного заболевания являются генетические факторы. Беременность выступает лишь как провоцирующий фактор. Развивается в третьем триместре беременности. Заболевание клинически идентично острому жировому гепатозу беременных.  

Диагностика

Основные видимые симптомы преэклампсии (развитие заболевания после 20 недели беременности, артериальная гипертензия, повышенное содержания белка в моче, отеки) являются основополагающими в постановке диагноза. Однако необходимы лабораторные подтверждения рассматриваемого заболевания:

1. Общий анализ крови. В период развития преэклампсии у беременных может быть повышен гемоглобин (более 110 г/л). В лейкоцитарной формуле наблюдается увеличение количества нейтрофилов (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение нейтрофилов – более 68% от общего числа лейкоцитов). Количество тромбоцитов обычно ниже нормы, которая составляет 100-450*10⁹ /л.
2. Система гемостаза – комплекс факторов свертывающей и противосвертывающей систем крови. При нарушении баланса этих систем развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Важными показателями для оценки состояния системы гемостаза являются: протромбиновый индекс, АЧТВ, МНО. Снижение этих показателей относительно нормальных значений прямо пропорционально степени тяжести патологии. Повышение показателей оценки гемостаза говорит о хроническом ДВС-синдроме:

• Протромбиновый индекс является отношением протромбинового времени (ПТВ) контрольного образца крови к ПТВ исследуемой крови. В свою очередь ПТВ – время образования сгустка после добавления тромбопластина к исследуемому образцу крови.
• АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) – время, за которое образуется сгусток крови после добавления к плазме крови каолин-кефалиновой смеси и хлорида кальция. Этот тест показывает эффективность внутреннего пути свертывания крови. При возрастании времени свертывания относительно нормы (более 36,5 секунд), можно судить о снижении свертывающей способности крови.
• МНО (международное нормализированное отношение) – этот показатель по сути является протромбиновым индексом (ПТИ). Но при использовании и расчетах используется МИЧ (международный индекс чувствительности). Этот индекс показывает активность свертывающего фактора в произведенной партии относительно стандартного образца. МНО было введено для стандартизирования результатов протромбинового индекса.

1. Мазок периферической крови. При данном исследовании могут быть обнаружены частицы эритроцитов. Это указывает на наличие гемолиза (распада эритроцитов).
2. Печеночные пробы включают в себя уровень ферментов аспарагинаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), лактактдегидрогеназы (ЛДГ). Нормальные занчения для АсАТ 20-40 Ед/л, для АлАТ 12-32 Ед/л, для ЛДГ 140-135 Ед/л. Повышение этих ферментов в крови свидетельствует о тяжелом течении преэклампсии и вовлечении в патологический процесс печени.
3. Показатели биохимического анализа крови также будут свидетельствовать о нарушениях функции печени. Снижается продукция белков крови альбуминов (ниже 28 г/л). Повышенный креатинин сыворотки может указывать на повреждение клеток печени (гепатоцитов). Вместе с этим будет повышен билирубин в периферической крови, но этот показатель может указывать также на гемолиз эритроцитов.

Лечение

Единственным способом избавиться от жизнеугрожающих состояний при преэклампсии является родоразрешение. К 37 недели беременности искусственно стимулируют роды, т.к. дальнейшее вынашивание плода нецелесообразно и опасно для жизни. Лечиться амбулаторно могут только пациентки с преэклампсией легкой степени. В остальных случаях – при появлении признаков умеренной, тяжелой преэклампсии – необходима госпитализация. Проводимая в стационаре терапия будет шире лечения, назначенного амбулаторно. В домашних условиях возможна коррекция только артериальной гипертензии при легкой преэклампсии.

Амбулаторно для снижения давления назначаются Бета1-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов. В качестве «тяжелой артиллерии» применяют гипотензивные средства центрального действия. При ухудшении симптомов на фоне проводимой терапии необходимо обратиться к врачу и перейти на стационарное лечение.

Профилактика преэклампсии у беременных, находящихся в группе риска:

1. Расширение питьевого режима. Для предупреждения преэклампсии стоит уделить внимание количеству потребляемой жидкости. Низкое потребление соли и воды может способствовать снижению объема циркулирующей крови (ОЦК). Низкий ОЦК вызывает нарушение кровоснабжения плаценты, тем самым приостанавливая ее развитие на ранних этапах. 
2. Восполнение недостатка кальция во время беременности. Дефицит кальция возникает при потреблении с пищей менее 600 мг минерала в день. Для его восполнения необходимо дополнительно принимать препараты, содержащие кальций. При этом количество потребляемого кальция в виде препарата должно быть не менее 1 грамма в сутки.
3. Прием лекарственных средств, снижающих вязкость крови. Этот пункт применим к женщинам с риском развития преэклампсии: отягощенный семейный анамнез, первая беременность, беременность в возрасте старше 40 лет, ожирение 1 типа (при индексе массы тела больше 35), множественные беременности, сахарный диабет 1 или 2 типов, хроническая артериальная гипертензия.

Лекарства

Блокаторы кальциевых каналов (преимущественно смешанного действия). Препараты данной группы тормозят поступление кальция в кардиомиоциты (мышечные клетки сердца) и в гладкомышечные клетки (ГМК, мышцы в сосудах). Из-за этого периферические сосуды расширяются. Это уменьшает артериальное давление, общее периферическое сопротивление сосудов, постнагрузку на сердце. Коронарные сосуды (снабжающие кровью сердце) также расширяются и приносят больше кислорода к кардиомиоцитам. Препараты незначительно снижают сократимость сердца, а вместе с этим уменьшается потребность в кислороде и постнагрузка.
Противопоказания: артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, коллапс, кардиогенный шок, повышенная чувствительность к препарату (аллергия).

Бета1-адреноблокаторы. Действие препаратов данной группы заключается в снижении активности симпатической нервной системы и циркулирующих катехоламинов на сердце. Благодаря этому уменьшается частота сердечных сокращений, за счет уменьшения ударного объема и минутного кровотока снижается артериальное давление и общее периферическое сопротивление сосудов.
Противопоказания: атриовентрикулярная блока 2 и 3 степеней, синоатриальная блокада, артериальная гипотензия, брадикардия, хроническая и острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, повышенная чувствительность к препарату (аллергия).

Гипотензивные средства центрального действия. Эффект достигается воздействием препаратов (или их метаболитов) на рецепторы сосудодвигательного центра в продолговатом мозге. В результате чего симпатическая активность на сосуды снижается. В основном гипотензивное действие оказывается за счет снижения общего периферического сопротивления сосудов. В незначительной степени снижаются частота сердечных сокращений и сердечный выброс.
Противопоказания: острые и хронические заболевания печени, заболевания почек, феохромоцитома, депрессия, прием средств, угнетающих деятельность центральной нервной системы, паркинсонизм, повышенная чувствительность к препарату (аллергия).

Народные средства

При первых появлениях симптомов (отечность ног, повышение артериального давления) ближе к 20 недели беременности необходимо немедленно обратиться к специалисту.

Для эффективного лечение и сохранения плода нужно соблюдать назначенное врачом лечение. Прием лекарственных трав и средств народной медицины при легкой преэклампсии не запрещен, но делать это можно только с разрешения лечащего врача для коррекции выбранной дополнительной терапии.

В качестве средств, способствующих нормализации артериального давления, применяют плоды боярышника, цветы васильков, настой пустырника. При появлении отеков 1 степени (отек нижних конечностей) допускается применение диуретических средств фитотерапии: артишока, листьев березы, кукурузных рыльцев, репейника. В качестве вспомогательной терапии применяют успокаивающие средства (мяту, валериану, пустырник, мелиссу, кипрей), а также антигопиксантные травы, фрукты (сушеные плоды абрикоса, сливы, листья березы, мелиссу, липу).

Источники

1. Пристром, А. М. Артериальная гипертензия беременных: диагностика, классификация, клинические формы: учебное пособие / А. М. Пристром. - Минск, 2011. – 103 с
2. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия: федеральные клинические рекомендации / Г. Т. Сухих [и др.]. - Москва, 2013. – 85 с.
3. Пристром, А.М. Дифференцированная медикаментозная терапия артериальной гипертензии у беременных / А.М. Пристром, А.Г. Мрочек // Современные аспекты профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертензии: материалы IV Междунар. науч.-практ. конф. – Витебск, 2007. – С. 115-119
4. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия: федеральные клинические рекомендации / Г. Т. Су-хих [и др.]. - Москва, 2013. – 85 с.
5. Антиперович, Т.Г. Острая цереброваскулярная патология в период беременности и после родов: ретроспективный анализ случаев материнской смертности / Т.Г. Антиперович, О.А. Пересада, А.В. Астапенко // Мед. новости. – 2005. – № 1. – С. 88-91.

Ваши комментарии о симптомах и лечении