Рак молочной железы

Описание

Рак молочной железы – злокачественное новообразование, происходящее из железистой ткани. В абсолютном большинстве случаев поражает женщин, редко обнаруживается у мужчин. Проявляется наличием ограниченного или распространенного уплотнения, изменением формы груди, втяжением соска, появлением патологических выделений, морщинистостью кожи. Рак молочной железы склонен к раннему метастазированию в регионарные лимфоузлы. На поздних стадиях дает отсевы в отдаленные органы.

Рак молочной железы (РМЖ) – самая распространенная злокачественная опухоль у женщин. Находится на втором месте по распространению среди всех онкологических патологий в популяции (для людей обоих полов). У представителей сильного пола диагностируется крайне редко. В мире ежегодно заболевает от 800 тысяч до 1 миллиона, в России – более 66 тысяч человек. Вероятность развития резко повышается с возрастом – у пациенток старше 65 лет болезнь обнаруживается в 150 раз чаще, чем у тридцатилетних.

Специалисты считают, что из-за увеличения продолжительности жизни в обозримом будущем количество случаев возрастет примерно вдвое. Вместе с тем, по опыту развитых стран установлено, что современные методы диагностики и регулярное проведение скрининга позволяют снизить смертность от рака молочной железы на 30-50%.

Причины

Несмотря на многочисленные исследования, этиология рака молочной железы изучена недостаточно. По различным данным, от 5 до 20% случаев обусловлено генетической предрасположенностью – в основном, наличием генов BRCA1 и BRCA2. Риск возникновения патологии варьируется в зависимости от типа мутации, может достигать 80%. Выделяют следующие факторы, способствующие развитию рака:

• Связанные с репродуктивной функцией. РМЖ чаще диагностируется при раннем начале менструаций, позднем климаксе, наличии воспалительных и гиперпластических болезней внутренних половых органов. Определенную роль играют количество родов и суммарная продолжительность лактации в течение жизни – чем они больше, тем ниже риски. Наиболее неблагоприятным вариантом является отсутствие детей и полный отказ от грудного вскармливания.
• Метаболические и эндокринные. Прослеживается связь с ожирением, сахарным диабетом, атеросклерозом, гипертонической болезнью. Предрасполагающими обстоятельствами считаются гипотиреоз, патологии надпочечников, гипофиза и гипоталамуса, разные типы мастопатии: фиброзная и фиброзно-кистозная, локализованный фиброаденоматоз.
• Экзогенные вредные воздействия. В список включают курение, ионизирующее облучение, контакт с канцерогенами, высококалорийную диету с чрезмерным количеством животных жиров. Особую роль из-за своей способности оказывать влияние на уровень эстрогенов играет алкоголь.

Классификация

В соответствии с международной классификацией, распространенность рака молочной железы оценивают по системе TNM, универсальной для злокачественных опухолей. Кроме того, в отечественной онкологии традиционно используется четырехстадийная систематизация:

• 0 стадия. Неоплазия не выявлена либо обнаружен рак in situ (местный очаг).
• 1 стадия. Размер до 2 см, опухолевые клетки прорастают близлежащие ткани, лимфоузлы интактны. 
• 2 стадия. Размер опухоли составляет 2-5 см, лимфогенное метастазирование отсутствует. При одиночных поражениях лимфоузлов диаметр неоплазии может составлять менее 2 см.
• 3 стадия. Опухоль достигает 5 и более см, либо имеет меньший диаметр, но обнаруживаются многочисленные лимфогенные метастазы. В отличие от предыдущей стадии, лимфоузлы могут быть спаянными между собой.
• 4 стадия. Выявляется прорастание грудной стенки, кожи груди или внутригрудных лимфоузлов. Возможно вовлечение второй железы, отсевы в головной мозг, печень, легкие и кости.

В зависимости от типа роста новообразования различают узловые и диффузные формы онкологического поражения молочной железы. При уточнении анатомических особенностей к этим двум формам добавляют третью – атипичную. 

Симптомы

На ранних стадиях болезнь протекает бессимптомно, обнаруживается в ходе самообследования или профилактического обследования с использованием визуализационных методов (УЗИ, маммографии). В дальнейшем проявления зависят от формы неоплазии.

Узловой рак молочной железы

На 1-2 стадиях в груди иногда пальпаторно определяется плотный безболезненный узел. При поверхностном расположении опухоли у некоторых пациенток наблюдаются кожные признаки: втяжение соска, морщинистость кожи. При наличии лимфогенных метастазов в проекции подмышки могут прощупываться легко смещаемые лимфатические узлы.

При дальнейшем прогрессировании новообразование увеличивается, грудная железа деформируется. Морщинистость и втяжение соска появляются или усугубляются. Возможны симптом «лимонной корки», покраснение кожи, образование изъязвлений. В подмышечной зоне определяются многочисленные спаянные лимфатические узлы в виде пакетов и конгломератов. Из-за нарушений локального лимфообращения рука может отекать. При появлении отдаленных метастазов присоединяются расстройства со стороны пораженных органов.

Другие типы

Для диффузного рака молочной железы характерны следующие симптомы

• Отечно-инфильтративная форма. Выглядит, как уплотнение без четкой границы, распространяющееся на значительную часть железы. Больная молочная железа больше здоровой, ее кожа отечная, гиперемированная, с мраморным оттенком, участками «лимонной корки».

• Панцирный рак. Считается заключительной стадией отечно-инфильтративной формы, сопровождается тотальной инфильтрацией железистой ткани и кожи, распространением опухоли на грудную стенку, выраженным деформированием и сморщиванием железы.
• Маститоподобная форма. Проявляется уплотнением и значительным увеличением железы, покраснением и повышением локальной температуры из-за присоединения инфекции. Разрушение тканей выглядит, как гнойный процесс при мастите. Определяется выраженная общая гипертермия.
• Рожистоподобная (эризепилоидная) форма. Напоминает рожистое воспаление. Отличительным признаком является хорошо заметное покраснение кожных покровов с участками уплотнения, иногда – с изъязвлением.

Рак Педжета поражает сосково-альвеолярный комплекс. Вначале данная область слегка краснеет, начинает шелушиться. Сосок становится толще (симптом Краузе). Затем присоединяются повышение чувствительности, зуд, жжение, локальные боли. Возможны втяжение или уплощение соска, серозно-геморрагические выделения.

В последующем на соске и ареоле появляются корки, эрозии, язвы. Формируются уплотнения в груди и лимфатических узлах. С учетом преобладающих проявлений рак Педжета может быть экземоподобным (появляются мокнущие участки), псориазоподобным (обнаруживаются чешуйки и бляшки), опухолевым (прощупывается уплотнение) и язвенным (образуется язва кратерообразной формы).

Осложнения

Вначале метастазами поражаются подмышечные, далее – окологрудинные и подключичные лимфоузлы. Затем злокачественные клетки попадают в лопаточные, надключичные, шейные и медиастинальные узлы. Отдаленные очаги чаще всего выявляются в легких, печени, коже и костях. На момент диагностики метастазы в кости обнаруживаются у 1,3-6% больных, в печень – у 1,5%. У пациенток, погибших от рака молочной железы, поражение костей определяется в 45-70%, печени – в 35-65% случаев.

Диагностика

Обследованием больных с подозрением на рак молочной железы занимается онколог-маммолог. Врач внимательно осматривает обе молочные железы для выявления изменений размера, формы и цвета. Тщательное пальпаторное исследование позволяет оценить консистенцию органа, прощупать уплотнения, установить наличие или отсутствие болезненности. При надавливании на соски возможно появление патологических выделений. Для подтверждения диагноза назначаются:

• Рентгенография. Базовой рентгенологической методикой является маммография. В 85% случаев позволяет визуализировать неоплазии размерами 2-5 мм. Для оценки состояния протоков проводится дуктография. По показаниям выполняется цифровой томосинтез.
• Ультрасонография. Из-за возрастных колебаний плотности молочных желез у молодых женщин маммография может быть недостаточно информативной. Более достоверные данные нередко удается получить при помощи УЗИ. Метод дополняют исследованием лимфатических узлов и допплерографией.
• Магнитно-резонансная томография. Как и в предыдущем случае, особенно рекомендована женщинам младше 40 лет. На этапе уточнения локализации и распространенности новообразования, планирования лечебной тактики может назначаться пациенткам всех возрастов.
• Биопсия молочной железы. Под контролем УЗИ из очага поражения прицельно забирают кусочек ткани или жидкости для последующего цитологического или гистологического исследования, в ходе которых осуществляется верификация диагноза (окончательное подтверждение злокачественного характера патологического процесса), уточняется тип и степень дифференцировки неоплазии. 

Дифференциальную диагностику проводят с доброкачественными опухолями: фиброаденомами, узловой мастопатией, галактоцеле, липомами и пр. Маститоподобную форму различают с острым маститом. 

Самообследование

Важнейшую роль в своевременном выявлении рака молочной железы играют регулярные самостоятельные обследования. Железы и подмышечные впадины рекомендуют прощупывать ежемесячно на 6-12 день цикла. При отсутствии менструаций время осмотра выбирают произвольно. Грудь внимательно осматривают на предмет внешних изменений. Ощупывание проводят стоя и лежа. Поводом для немедленного обращения к маммологу являются следующие проявления:

• Уплотнение, инфильтрат, узелок и любое другое изменение плотности.
• Нарушение контуров соска, ареолы или самой молочной железы: выбухания, втяжения.
• Кровянистые выделения.
• Локальный или распространенный отек кожи.
• Любые дефекты: корочки, язвочки, ранки, мокнутие, участки раздражения.
• Неприятные ощущения в подмышке, наличие лимфоузлов (напоминают «шарики»).
• Местные изменения цвета или температуры кожи.

Перечисленные симптомы не обязательно свидетельствуют о раке, они встречаются при многих болезнях молочной железы, но должны рассматриваться, как потенциально опасные. Оценить их значение и поставить диагноз может только врач.

Лечение

Рак молочной железы считается одним из наиболее хорошо излечиваемых злокачественных новообразований. К настоящему времени разработано несколько тысяч схем лечения. Выделяют две группы мероприятий: общие (гормонотерапия, химиотерапия, иммунотерапия) и местные (операции, радиотерапия). План составляют с учетом вида и распространенности неоплазии, уровня дифференцировки, возраста больной и других факторов.

Хирургическое лечение

Радикальное лечение предусматривает проведение операций. Выбор методики осуществляют индивидуально. Возможны следующие варианты:

• Резекция. Рекомендована при небольших опухолях, на ранних стадиях болезни. Иссекают пораженную часть железы с захватом близлежащих тканей. Для повышения результативности дополнительно назначают радиолучевую терапию.
• Мастэктомия. Большинство способов предусматривает одновременное иссечение регионарных лимфоузлов и подлежащих мышц. В последние годы при поверхностном расположении опухоли, отсутствии прорастания используют методы, предусматривающие сохранение мышечной ткани. Лимфаденэктомия по-прежнему считается обязательным элементом операции. При морфологическом подтверждении лимфогенного метастазирования применяют лучевую терапию.

Медикаментозное лечение

Лекарственная терапия при раке молочной железы включает следующие направления:

• Химиотерапия. Назначается до и после операции. Позволяет уменьшить вероятность рецидива и летального исхода. Целью приема химиопрепаратов может быть продление и повышение качества жизни, полное выздоровление, уменьшение объема хирургического вмешательства. Наиболее результативным признано сочетание нескольких медикаментов.
• Гормонотерапия. Эффективна при гормонозависимых опухолях (содержащих рецепторы к прогестерону и эстрогену). Чем больше в неоплазии гормональных рецепторов, тем лучше результат применения лекарств. Оптимальным вариантом считаются нестероидные антигормоны, которые действуют непосредственно на измененные клетки, не влияя на общие механизмы образования гормонов.
• Иммунотерапия. Назначается при снижении иммунитета на фоне онкологического процесса или иммунодепрессивных лечебных воздействий (лучевой терапии, химиотерапии). Производится после развернутой оценки иммунологического статуса. Рекомендованы моноклональные антитела, цитокины, антиангиогенезные факторы.

Прогноз

При своевременном выявлении новообразования прогноз относительно благоприятный. Вероятность обнаружения метастазов и рецидива рака молочной железы и выше в первые 5 лет после радикального лечения, затем риск снижается. Отягчающим фактором, влияющим на качество жизни пациенток, является частое нарушение функций верхней конечности из-за повреждения мелких нервов, кровеносных и лимфатических сосудов, удаления лимфоузлов. Возможны боли, ограничение движений, нарушения оттока лимфы.

Источники

1. Онкология/ Шайн А.А. – 1992.
2. Рак молочной железы/ под ред. Ганцева Ш.Х. – 2015.
3. Рак молочной железы: практическое руководство для врачей/ под ред. Франка Г.А. и др. – 2014.
4. Рак и его лечение/ Соухами Р.Л. – 2017.

Ваши комментарии о симптомах и лечении