Шигеллез

Описание

Шигеллез (дизентерия) – инфекционное заболевание с преимущественным поражением нижних отделов толстой кишки. В МКБ-10 имеет код А03. Передается фекально-оральным путем. Обычно протекает остро, сопровождается болями в животе, диареей, ложными позывами, наличием патологических примесей в каловых массах, гипертермией, тошнотой, слабостью, разбитостью. Возможно атипичное или хроническое течение. Диагностируется на основании симптомов и данных лабораторных анализов. Лечение включает антибиотикотерапию, дезинтоксикацию, регидратацию.

Дизентерия была известна еще во времена Гиппократа. По официальным данным, в настоящее время шигеллезом ежегодно заболевает более 100 тысяч человек, но специалисты считают, что реальная цифра достигает миллионов, поскольку многие люди переносят болезнь в легкой форме и не обращаются за медицинской помощью. Инфекция распространена повсеместно, чаще встречается в развивающихся странах. Для государств с умеренным климатом типична сезонность, максимум случаев заболевания приходится на период с мая по октябрь.

Причины развития

Шигеллез вызывается четырьмя видами бактерий из рода Shigella (S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei). Микробы устойчивы во внешней среде, в зависимости от условий остаются жизнеспособными от нескольких суток до 1-2 месяцев, реже – 3-4 месяцев. Долго сохраняются в сточных водах, почве, на предметах обихода: дверных ручках, мебели, посуде. Быстро размножаются в салатах, мясных и молочных продуктах. 

Источником заражения становятся больные и бактерионосители. Самые заразные – пациенты с острой дизентерией. Выделение бактерий начинается при появлении симптомов и продолжается около недели, иногда до 3-4 недель. Важную роль в распространении инфекции играют больные с нерезко выраженной симптоматикой и здоровые носители микробов, особенно – работающие в пищевой промышленности, столовых, кафе и ресторанах.

Обычно инфицирование происходит при приеме пищи, реже – при употреблении зараженной воды, еще реже – при прикосновении к обсемененным предметам обихода и последующем переносе бактерий в рот. Болезнь могут спровоцировать менее сотни микробных клеток, попавших в пищеварительную систему.

Патогенез

Механизм развития дизентерии сложен и включает в себя множество этапов. Основными особенностями болезнетворных микроорганизмов являются способности прикрепляться к клеткам кишечного эпителия, выделять энтеротоксин и проникать внутрь клеток. Кислая среда желудка для микробов неблагоприятна.

При прохождении по ЖКТ шигеллы сначала атакуют стенку тонкого кишечника, но среда для них там тоже не слишком благоприятная. Проникновения внутрь клеток не происходит, бактерии быстро погибают, поэтому симптомы поражения тонкой кишки обычно выражены незначительно и в большей степени обусловлены действием энтеротоксина.

В толстой кишке микроорганизмы проникают внутрь клеток, разрушают участки слизистой оболочки с образованием эрозий и язв. Поврежденная слизистая становится уязвимой для новых бактерий. Микробы интенсивно размножаются, но глубже проникнуть не могут, поэтому в кровь попадают редко. Действие токсина обуславливает явления общей интоксикации, разрушение клеток – развитие экссудативной диареи.

При хроническом шигеллезе интоксикация незначительная, ведущую роль играют нарушения всасывания, вызванные изменениями кишечной стенки. У здоровых людей эта форма развивается редко. Предрасполагающими факторами являются функциональная неполноценность ЖКТ, нарушения режима и сроков лечения.

Классификация

Инфекционисты используют клиническую классификацию шигеллеза, которая включает следующие формы болезни:

• Острая дизентерия:

  • по особенностям симптоматики: типичная колитическая, гастроэнтеритическая, гастроэнтероколитическая;
  • по тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая;
  • по течению: субклиническая, стертая, затяжная.
• Хроническая дизентерия: непрерывная, рецидивирующая.
• Бактерионосительство: субклиническое, реконвалесцентное.

Симптомы

Острый колитический шигеллез

Самая распространенная форма. Манифестирует через 1-7 дней после заражения, иногда инкубационный период сокращается до нескольких часов. Человек становится вялым, разбитым, страдает от озноба, ощущения жара, ухудшения аппетита и головной боли. Объективно определяется повышение температуры тела, гипотония и учащение пульса.

На фоне перечисленных симптомов возникают боли в животе. Сначала боль постоянная, тупая, разлитая, в последующем – острая, схваткообразная, сильнее выраженная внизу левой половины живота. Пальпаторно сигмовидная и прямая кишка болезненные, спазмированные.

Развивается диарея. Перед дефекацией болевой синдром усиливается. Пациент страдает от ложных позывов. При первых дефекациях стул достаточно густой, затем испражнения становятся все более жидкими, в них просматриваются включения слизи, прожилки крови. Возможна дефекация в виде «ректального плевка» – выделение слизи и крови без каловых масс.

Выраженность проявлений определяется тяжестью течения шигеллеза:

• Легкое течение характеризуется повышением температуры не выше 38 градусов, сохранением гипертермии в течение суток. Каловые массы обычные, полужидкие либо кашицеобразные, посторонние примеси видны редко. Частота стула не превышает 10 раз в сутки. Симптомы исчезают через 1-3 суток.
• Среднетяжелое течение проявляется ознобами, лихорадкой, выраженным интоксикационным синдромом. При испражнении могут выделяться только слизь и кровь. Количество дефекаций колеблется от 10 до 20 в сутки. Развернутая клиническая картина сохраняется 2-5 суток, в последующем несколько дней или недель выявляются остаточные боли, спазмы кишки при ощупывании.
• Тяжелое течение сопровождается гипертермией до 40 градусов, сильным токсикозом, тошнотой, рвотой, выраженной гипотонией и тахикардией. Количество испражнений достигает 20 и более. Анус зияет, из него постоянно выделяются кровь и некротизированные ткани в виде «мясных помоев». Основные симптомы исчезают спустя 5-10 дней, полное восстановление наступает не раньше, чем через 2 месяца.
• Крайне тяжелое течение отличается потрясающими ознобами, гипертермией до 41 и более градусов, тяжелейшим токсикозом. Может развиваться инфекционно-токсический шок. Изменения распространяются на тонкий кишечник. Клиническое выздоровление наблюдается через несколько недель, полное – через несколько месяцев.

При стертой форме больных беспокоят умеренные боли и дискомфорт в животе. Частота дефекаций не превышает 1-2 раз в день, каловые массы кашицеобразные. Общее состояние не страдает, в отдельных случаях возможно незначительное повышение температуры, небольшая слабость.

Нетипичные формы острого шигеллеза

Гастроэнтеритический вариант дизентерии напоминает токсикоинфекцию или сальмонеллез. Симптомы появляются всего через 6-8 часов после заражения. Пациента беспокоит сильная тошнота, повторная рвота. Боли схваткообразные,  локализуются в околопупочной области и верхних отделах живота. Дефекации частые, каловые массы жидкие, обильные. Возможно обезвоживание. Признаки болезни исчезают в течение 1-2 дней.

Гастроэнтероколитическая форма шигеллеза вначале также похожа на токсикоинфекцию. В последующем к перечисленным выше симптомам добавляются боли слева внизу живота, патологические примеси в кале.

Хронический шигеллез

Хроническая дизентерия встречается редко, диагностируется при сохранении симптоматики более 3 месяцев. При рецидивирующем варианте симптомы периодически появляются, а затем почти полностью исчезают. Непрерывное течение сопровождается ежедневной диареей с выделением кашицеобразного кала, иногда – с зеленоватым оттенком. У пациентов развиваются тяжелые расстройства пищеварения, истощение, гиповитаминозы, синдром мальабсорбции.

Осложнения

Осложнения наблюдаются очень редко. В исходе возможен дисбактериоз. На фоне продолжительной диареи у некоторых больных формируется анальная трещина, геморрой, выпадение прямой кишки. При крайне тяжелом течении не исключены шок, парез кишечника, токсическое расширение кишки, нарушение целостности кишечной стенки с развитием перитонита.

Диагностика

Диагностика базируется на результатах беседы с больным, данных осмотра и лабораторных анализов. Программа обследования пациентов с подозрением на шигеллез включает следующие мероприятия:

• Опрос, внешний осмотр. В пользу дизентерии свидетельствуют характерные симптомы, поступление больного из очага инфекции или анамнестические данные об употреблении недоброкачественных продуктов, загрязненной воды. 
• Бактериологический анализ. Классический, но недостаточно надежный метод. При трехкратном посеве на питательные среды шигеллы в каловых массах определяются у 40-60% пациентов.
• Серологическое исследование. Реакция непрямой агглютинации позволяет выявить антитела к шигеллам, подтверждает дизентерию не ранее 5-6 суток с момента появления симптомов.
• Иммунологические методы. ИФА, РИФ и ПЦР дают возможность уточнить диагноз путем исследования кала, слюны, мочи или крови. Являются наиболее точными и современными лабораторными методами диагностики шигеллеза.
• Ректороманоскопия. Применяется при атипичном течении болезни. В ходе исследования визуализируются эрозии и язвы в нижних отделах толстого кишечника.

Для оценки тяжести состояния больного, обнаружения водно-электролитных нарушений перечисленные методики дополняют общими лабораторными анализами.

Лечение

Лечение чаще проводится в амбулаторных условиях. Госпитализация требуется при тяжелом течении, развитии осложнений. В стационар направляют людей старческого возраста, детей первого года жизни и больных с сопутствующей соматической патологией.

Важнейшую роль играет диета. В первые дни болезни рекомендуют стол №2. После улучшения состояния пациентов переводят на стол №4. В периоде восстановления назначают общий стол №15. Из-за значительных потерь жидкости с калом у больных может развиваться дегидратация, поэтому программа лечения включает обильное питье, при необходимости – инфузии кристаллоидных растворов.  

Для профилактики осложнений, связанных с неподвижностью, применяют специальные комплексы лечебной физкультуры. Проводят медикаментозную терапию. Наряду с антибактериальными препаратами назначают ферменты, вяжущие средства, витамины, медикаменты для профилактики дисбактериоза. В реабилитационном периоде для восстановления нормальной микрофлоры кишечника рекомендуют употреблять диетические кисломолочные продукты.

Лекарства

Для лечения дизентерии используют лекарственные средства следующих групп:

• Антибактериальные препараты. Медикаментами первой линии являются кишечные фторхинолоны: цифлопроксацин, офлоксацин. При устойчивости возбудителя к перечисленным лекарствам назначают азитромицин, цефтриаксон или пивмециллинам. При дизентерии средней тяжести продолжительность курса составляет 3-4 дня, при тяжелой – 4-5 дней.
• Энтеросорбенты. Связывают токсины, выделяемые шигеллами, уменьшают выраженность общей интоксикации. В список препаратов этой группы входят активированный уголь, полифепан, полисорб, смекта, энтеродез.
• Спазмолитики. Спазм толстой кишки устраняют с помощью но-шпы, беллалгина, бесалола, белластезина, папаверина гидрохлорида. При тяжелых тенезмах делают микроклизмы с новокаином, вводят ректальные свечи с анестезином. 

У пациентов с хронической дизентерией схему лечения дополняют медикаментами для укрепления иммунитета.

Народные средства

Народные средства при дизентерии неэффективны, могут усугубить повреждения стенки кишечника, вызывать развитие осложнений и переход острой формы шигеллеза в хроническую. Лечение инфекции должно осуществляться строго в соответствии с назначениями врача.

Источники

1. Дизентерия. Учебно-методическое пособие/ Лукашик С. П. и др. – 2015.
2. Шигеллез у взрослых. Клинические рекомендации/ Министерство Здравоохранения РФ – 2016.
3. Дизентерия. Учебное пособие/ Гаврилов А. В., Матеишен Р. С. – 2016.
4. Бактериальная дизентерия/ Покровский В. И., Ющук Н. Д. – 1994.

Ваши комментарии о симптомах и лечении